Biểu mẫu yêu cầu liên lạc bí mật / thay thế

Xin hãy lưu ý:

• Khoản bồi hoàn cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi được cấp cho người đăng ký (khi người phụ thuộc dưới mười hai (12) tuổi) hoặc nhà cung cấp dịch vụ chỉ. Tất cả các yêu cầu để thay đổi điều này phải bao gồm giải thích lý do tại sao nên thanh toán cho người khác không phải người đăng ký.
• Tất cả các khiếu nại được gửi yêu cầu hoàn tiền cho người khác không phải người đăng ký (khi người phụ thuộc dưới mười hai tuổi (12)) phải kèm theo bằng chứng thanh toán (tức là séc bị hủy hoặc biên lai thanh toán của nhà cung cấp với người thanh toán đã được xác định).
• Tôi hiểu rằng CHIPA sẽ sử dụng thông tin liên lạc thay thế ở trên cho đến khi tôi thay đổi yêu cầu này. Tôi hiểu rằng tôi có thể thay đổi hoặc hủy bỏ yêu cầu này bất cứ lúc nào bằng cách hoàn thành một Biểu mẫu Yêu cầu Bí mật / Thay thế khác.

Nếu bạn đang yêu cầu thay đổi thông tin liên lạc bí mật thay mặt cho ai đó không phải chính bạn, vui lòng gửi kèm bằng chứng về thẩm quyền của bạn để làm như vậy (ví dụ: lệnh giám hộ, lệnh tạm giữ, lệnh tòa).

Tài liệu bổ trợ:

Chọn hộp và nhập tên của bạn bên dưới đóng vai trò như chữ ký điện tử của bạn:

Tài liệu hỗ trợ qua thư hoặc e-mail, nếu có đối với:

Định nghĩa

• Cá nhân / thành viên: người là chủ thể của thông tin sức khỏe được bảo vệ
• Đại diện được ủy quyền hợp pháp: người có thẩm quyền hợp pháp thay mặt một cá nhân để đưa ra quyết định về việc chăm sóc sức khỏe của người đó. Cha mẹ có thể là người đại diện cá nhân cho trẻ vị thành niên, ngoại trừ những trẻ vị thành niên đã được trao quyền tự do hợp pháp để hành động theo ý mình. Đại diện cá nhân có thể bao gồm người giám hộ, người bảo quản và những người khác đã được giao trách nhiệm pháp lý cho một cá nhân khác. Luật liên bang, luật tiểu bang và các điều khoản cụ thể của việc bổ nhiệm xác định thẩm quyền được cấp cho người đại diện cá nhân.
• Mã số thành viên: số chỉ định cho một cá nhân bởi một chương trình sức khỏe; đôi khi nó là số an sinh xã hội của cá nhân