Bahay / Mga myembro / Kumpidensyal / Alternate na Form ng Kahilingan sa Komunikasyon Kumpidensyal / Alternate na Form ng Kahilingan sa Komunikasyon 1 Ipasok ang Impormasyon 2 Mga Detalye ng Review 3 Ipasa Petsa Pangalan ng Indibidwal/Miyembro Mangyaring maglagay ng Pangalan ng Indibidwal/Miyembro. Indibidwal/Miyembro Petsa ng Kapanganakan Format: MM/DD/YYYY Mangyaring maglagay ng Indibidwal/Miyembro na Petsa ng Kapanganakan. Indibidwal/Miyembro ID Number Mangyaring maglagay ng Indibidwal/Miyembro ID Number. Hinihiling ko na ipadala ng CHIPA ang aking kumpidensyal na protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI) sa isang kahaliling address at/o gumamit ng alternatibong paraan upang makipag-ugnayan sa akin. Kahaliling Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan: Hinihiling ko na ang aking PHI ay ipadala sa koreo sa: Pangalan Mangyaring maglagay ng Pangalan. Address Mangyaring magpasok ng isang Address. lungsod Mangyaring magpasok ng isang Lungsod. Estado Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Distrito ng Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey Bagong Mexico New York North Carolina Hilagang Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina Timog Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington Kanlurang Virginia Wisconsin Wyoming Mangyaring magpasok ng isang Estado. Zip Mangyaring maglagay ng Zip. Hinihiling ko na ma-email ang aking PHI sa: E-mail Address Mangyaring magpasok ng isang E-mail Address. Tandaan: Ang impormasyon na awtomatikong ipinapadala ng aming mga system ay hindi maaaring i-email at ipapadala sa mailing address na ibinigay Hinihiling ko na ang mga tawag ay gawin sa: Numero ng telepono Mangyaring magpasok ng Numero ng Telepono. Tandaan: Ang impormasyon na awtomatikong ipinapadala ng aming mga system ay hindi maaaring i-email at ipapadala sa mailing address na ibinigay Hinihiling ko na ipadala ng CHIPA ang aking kumpidensyal na protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI) sa pangunahing address na nakatala, na binawi ang naunang kahilingang ipadala ang aking PHI sa isang kahaliling address. Bawiin ang sumusunod na impormasyon sa pakikipag-ugnayan: Contact at Mailing Address: Pangalan Mangyaring maglagay ng Pangalan. Address Mangyaring magpasok ng isang Address. lungsod Mangyaring magpasok ng isang Lungsod. Estado Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Distrito ng Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey Bagong Mexico New York North Carolina Hilagang Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina Timog Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington Kanlurang Virginia Wisconsin Wyoming Mangyaring magpasok ng isang Estado. Zip Mangyaring maglagay ng Zip. E-mail Address: E-mail Address Mangyaring magpasok ng isang E-mail Address. Numero ng telepono: Numero ng telepono Mangyaring magpasok ng Numero ng Telepono. Maaaring makipag-ugnayan sa akin ang CHIPA, kung kinakailangan, sa numero ng teleponong ito: Mangyaring magpasok ng Numero ng Telepono. Mangyaring magkaroon ng kamalayan: Ang pagbabayad ng mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan ng pag-uugali ay ibinibigay sa subscriber (kapag ang dependent ay wala pang edad na labindalawa (12)) o provider ng mga serbisyo lamang. Lahat ng mga kahilingan na baguhin ito dapat magsama ng paliwanag kung bakit dapat magbayad sa ibang tao maliban sa subscriber. Lahat ng mga paghahabol na isinumite na nangangailangan ng reimbursement sa isang tao maliban sa subscriber (kapag ang umaasa ay wala pang edad na labindalawa (12)) dapat samahan ng katibayan ng pagbabayad (ibig sabihin, kinansela ang tseke o ang pagtanggap ng provider ng bayad na may tinukoy na nagbabayad). Naiintindihan ko na gagamitin ng CHIPA ang nasa itaas na alternatibong impormasyon sa komunikasyon hanggang sa baguhin ko ang kahilingang ito. Naiintindihan ko na maaari kong baguhin o bawiin ang kahilingang ito anumang oras sa pamamagitan ng pagkumpleto ng isa pang Confidential/Alternative Request Form. Kung humihiling ka ng isang kumpidensyal na pagbabago sa komunikasyon sa ngalan ng isang tao maliban sa iyong sarili, mangyaring ilakip ang patunay ng iyong awtoridad na gawin ito (ibig sabihin, utos ng pangangalaga, utos sa pag-iingat, utos ng hukuman). Pansuportang Dokumentasyon: Kalakip 1 Pumili ng file Kalakip 2 Pumili ng file Kalakip 3 Pumili ng file Kalakip 4 Pumili ng file Kalakip 5 Pumili ng file Ang paglalagay ng check sa kahon at paglalagay ng iyong pangalan sa ibaba ay gumaganap bilang iyong digital signature: Ako, ang Humihiling, ay kinukumpirma na ang lahat ng mga detalye at mga seleksyon sa itaas ay tumpak at pumapayag akong iproseso ang aking impormasyon gaya ng hinihiling.* Pangalan ng Humihiling: Pakilagay ang Pangalan ng Humihiling. Mail o e-mail na sumusuportang dokumentasyon, kung naaangkop sa: CHIPA Mga Klinikal na Operasyon PO Box 6065 Cypress, CA 90630-0065 E-mail: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com Mga Kahulugan Indibidwal/miyembro: ang taong paksa ng protektadong impormasyon sa kalusugan Legal na Awtorisadong Kinatawan: isang taong may legal na awtoridad na kumilos sa ngalan ng isang indibidwal upang makagawa ng mga desisyon tungkol sa pangangalaga sa kalusugan ng taong iyon. Ang mga magulang ay maaaring personal na kinatawan para sa mga menor de edad, maliban sa mga menor de edad na nabigyan ng legal na kalayaang kumilos nang mag-isa. Maaaring kabilang sa mga personal na kinatawan ang mga tagapag-alaga, conservator at iba pang mga tao na binigyan ng legal na responsibilidad para sa ibang indibidwal. Ang pederal na batas, batas ng estado at ang mga partikular na tuntunin ng appointment ay tumutukoy sa awtoridad na ipinagkaloob sa personal na kinatawan. Numero ng pagkakakilanlan ng miyembro: ang numerong itinalaga sa isang indibidwal ng isang planong pangkalusugan; minsan ito ay numero ng social security ng indibidwal MANGYARING REVIEW ANG IYONG IMPORMASYON BAGO Isumite. Gamitin Nakaraang button sa ibaba ng form upang bumalik at gumawa ng mga pagbabago. Kung hindi, i-click Ipasa upang tapusin ang iyong pagsusumite. Petsa Pangalan ng Indibidwal/Miyembro Mangyaring maglagay ng Pangalan ng Indibidwal/Miyembro. Indibidwal/Miyembro Petsa ng Kapanganakan Format: MM/DD/YYYY Mangyaring maglagay ng Indibidwal/Miyembro na Petsa ng Kapanganakan. Indibidwal/Miyembro ID Number Mangyaring maglagay ng Indibidwal/Miyembro ID Number. Hinihiling ko na ipadala ng CHIPA ang aking kumpidensyal na protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI) sa isang kahaliling address at/o gumamit ng alternatibong paraan upang makipag-ugnayan sa akin. Kahaliling Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan: Hinihiling ko na ang aking PHI ay ipadala sa koreo sa: Pangalan Mangyaring maglagay ng Pangalan. Address Mangyaring magpasok ng isang Address. lungsod Mangyaring magpasok ng isang Lungsod. Estado Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Distrito ng Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey Bagong Mexico New York North Carolina Hilagang Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina Timog Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington Kanlurang Virginia Wisconsin Wyoming Mangyaring magpasok ng isang Estado. Zip Mangyaring maglagay ng Zip. Hinihiling ko na ma-email ang aking PHI sa: E-mail Address Mangyaring magpasok ng isang E-mail Address. Tandaan: Ang impormasyon na awtomatikong ipinapadala ng aming mga system ay hindi maaaring i-email at ipapadala sa mailing address na ibinigay Hinihiling ko na ang mga tawag ay gawin sa: Numero ng telepono Mangyaring magpasok ng Numero ng Telepono. Tandaan: Ang impormasyon na awtomatikong ipinapadala ng aming mga system ay hindi maaaring i-email at ipapadala sa mailing address na ibinigay Hinihiling ko na ipadala ng CHIPA ang aking kumpidensyal na protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI) sa pangunahing address na nakatala, na binawi ang naunang kahilingang ipadala ang aking PHI sa isang kahaliling address. Bawiin ang sumusunod na impormasyon sa pakikipag-ugnayan: Contact at Mailing Address: Pangalan Mangyaring maglagay ng Pangalan. Address Mangyaring magpasok ng isang Address. lungsod Mangyaring magpasok ng isang Lungsod. Estado Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Distrito ng Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey Bagong Mexico New York North Carolina Hilagang Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina Timog Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington Kanlurang Virginia Wisconsin Wyoming Mangyaring magpasok ng isang Estado. Zip Mangyaring maglagay ng Zip. E-mail Address: E-mail Address Mangyaring magpasok ng isang E-mail Address. Numero ng telepono: Numero ng telepono Mangyaring magpasok ng Numero ng Telepono. Maaaring makipag-ugnayan sa akin ang CHIPA, kung kinakailangan, sa numero ng teleponong ito: Mangyaring magpasok ng Numero ng Telepono. Mangyaring magkaroon ng kamalayan: Ang pagbabayad ng mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan ng pag-uugali ay ibinibigay sa subscriber (kapag ang dependent ay wala pang edad na labindalawa (12)) o provider ng mga serbisyo lamang. Lahat ng mga kahilingan na baguhin ito dapat magsama ng paliwanag kung bakit dapat magbayad sa ibang tao maliban sa subscriber. Lahat ng mga paghahabol na isinumite na nangangailangan ng reimbursement sa isang tao maliban sa subscriber (kapag ang umaasa ay wala pang edad na labindalawa (12)) dapat samahan ng katibayan ng pagbabayad (ibig sabihin, kinansela ang tseke o ang pagtanggap ng provider ng bayad na may tinukoy na nagbabayad). Naiintindihan ko na gagamitin ng CHIPA ang nasa itaas na alternatibong impormasyon sa komunikasyon hanggang sa baguhin ko ang kahilingang ito. Naiintindihan ko na maaari kong baguhin o bawiin ang kahilingang ito anumang oras sa pamamagitan ng pagkumpleto ng isa pang Confidential/Alternative Request Form. Kung humihiling ka ng isang kumpidensyal na pagbabago sa komunikasyon sa ngalan ng isang tao maliban sa iyong sarili, mangyaring ilakip ang patunay ng iyong awtoridad na gawin ito (ibig sabihin, utos ng pangangalaga, utos sa pag-iingat, utos ng hukuman). Pansuportang Dokumentasyon: Kalakip 1 Kalakip 2 Kalakip 3 Kalakip 4 Kalakip 5 Ang paglalagay ng check sa kahon at paglalagay ng iyong pangalan sa ibaba ay gumaganap bilang iyong digital signature: Ako, ang Humihiling, ay kinukumpirma na ang lahat ng mga detalye at mga seleksyon sa itaas ay tumpak at pumapayag akong iproseso ang aking impormasyon gaya ng hinihiling. Pangalan ng Humihiling: Pakilagay ang Pangalan ng Humihiling. Mail o e-mail na sumusuportang dokumentasyon, kung naaangkop sa: CHIPA Mga Klinikal na Operasyon PO Box 6065 Cypress, CA 90630-0065 E-mail: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com Mga Kahulugan Indibidwal/miyembro: ang taong paksa ng protektadong impormasyon sa kalusugan Legal na Awtorisadong Kinatawan: isang taong may legal na awtoridad na kumilos sa ngalan ng isang indibidwal upang makagawa ng mga desisyon tungkol sa pangangalaga sa kalusugan ng taong iyon. Ang mga magulang ay maaaring personal na kinatawan para sa mga menor de edad, maliban sa mga menor de edad na nabigyan ng legal na kalayaang kumilos nang mag-isa. Maaaring kabilang sa mga personal na kinatawan ang mga tagapag-alaga, conservator at iba pang mga tao na binigyan ng legal na responsibilidad para sa ibang indibidwal. Ang pederal na batas, batas ng estado at ang mga partikular na tuntunin ng appointment ay tumutukoy sa awtoridad na ipinagkaloob sa personal na kinatawan. Numero ng pagkakakilanlan ng miyembro: ang numerong itinalaga sa isang indibidwal ng isang planong pangkalusugan; minsan ito ay numero ng social security ng indibidwal Pakikumpleto ang field ng hamon ng reCAPTCHA sa itaas. Matagumpay na nakumpleto ang iyong form.Ang mga kahilingan ay makukumpleto sa loob ng 7 araw sa kalendaryo.Magsumite ng isa pang entry Nabigo ang iyong pagsusumite.Pakisuri ang iyong entry at subukang muli. Kung patuloy mong matatanggap ang error na ito, mangyaring makipag-ugnayan sa suporta.
Tagalog 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Polski 
Português 
Tiếng Việt 
Русский 
Հայերեն 
العربية 
فارسی 
বাংলা 
ਪੰਜਾਬੀ 
한국어 
日本語 
简体中文