ਗੁਪਤ / ਵਿਕਲਪਿਕ ਸੰਚਾਰ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ

1 ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਰਜ ਕਰੋ
2 ਵੇਰਵਿਆਂ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ
3 ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀਗਤ/ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਨਾਮ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਫਾਰਮੈਟ: MM/DD/YYYY
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀਗਤ/ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਜਨਮ ਮਿਤੀ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀਗਤ/ਮੈਂਬਰ ਆਈਡੀ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।

ਵਿਕਲਪਿਕ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ:

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਪਤਾ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਸ਼ਹਿਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਰਾਜ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਜ਼ਿਪ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਈ-ਮੇਲ ਪਤਾ ਦਰਜ ਕਰੋ।

ਨੋਟ: ਸਾਡੇ ਸਿਸਟਮ ਦੁਆਰਾ ਸਵੈਚਲਿਤ ਤੌਰ 'ਤੇ ਭੇਜੀ ਜਾਣ ਵਾਲੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਈਮੇਲ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੇ ਗਏ ਡਾਕ ਪਤੇ 'ਤੇ ਭੇਜਿਆ ਜਾਵੇਗਾ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।

ਨੋਟ: ਸਾਡੇ ਸਿਸਟਮ ਦੁਆਰਾ ਸਵੈਚਲਿਤ ਤੌਰ 'ਤੇ ਭੇਜੀ ਜਾਣ ਵਾਲੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਈਮੇਲ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੇ ਗਏ ਡਾਕ ਪਤੇ 'ਤੇ ਭੇਜਿਆ ਜਾਵੇਗਾ

ਹੇਠ ਦਿੱਤੀ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਰੱਦ ਕਰੋ:

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਪਤਾ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਸ਼ਹਿਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਰਾਜ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਜ਼ਿਪ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਈ-ਮੇਲ ਪਤਾ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸੁਚੇਤ ਰਹੋ:

  • ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਅਦਾਇਗੀ ਗਾਹਕਾਂ ਨੂੰ ਜਾਰੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ (ਜਦੋਂ ਨਿਰਭਰ ਵਿਅਕਤੀ ਬਾਰਾਂ (12) ਸਾਲ ਤੋਂ ਘੱਟ ਉਮਰ ਦਾ ਹੋਵੇ) ਜਾਂ ਸਿਰਫ਼ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਨੂੰ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ। ਇਸ ਨੂੰ ਬਦਲਣ ਲਈ ਸਾਰੀਆਂ ਬੇਨਤੀਆਂ ਲਾਜ਼ਮੀ ਹੈ ਇਸ ਗੱਲ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ ਕਿ ਗਾਹਕ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਨੂੰ ਭੁਗਤਾਨ ਕਿਉਂ ਕੀਤਾ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
  • ਜਮ੍ਹਾਂ ਕੀਤੇ ਗਏ ਸਾਰੇ ਦਾਅਵੇ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਲਈ ਗਾਹਕਾਂ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਨੂੰ ਅਦਾਇਗੀ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ (ਜਦੋਂ ਨਿਰਭਰ ਵਿਅਕਤੀ ਬਾਰਾਂ ਸਾਲ (12) ਸਾਲ ਤੋਂ ਘੱਟ ਹੁੰਦਾ ਹੈ) ਲਾਜ਼ਮੀ ਹੈ ਭੁਗਤਾਨ ਦੇ ਸਬੂਤ ਦੇ ਨਾਲ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ (ਜਿਵੇਂ, ਰੱਦ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਚੈੱਕ ਜਾਂ ਪਛਾਣੇ ਗਏ ਭੁਗਤਾਨਕਰਤਾ ਦੇ ਨਾਲ ਭੁਗਤਾਨ ਦੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਰਸੀਦ)।
  • ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ/ਸਮਝਦੀ ਹਾਂ ਕਿ CHIPA ਉਪਰੋਕਤ ਵਿਕਲਪਿਕ ਸੰਚਾਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਉਦੋਂ ਤੱਕ ਕਰੇਗਾ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਮੈਂ ਇਸ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਨਹੀਂ ਬਦਲਦਾ। ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ/ਸਮਝਦੀ ਹਾਂ ਕਿ ਮੈਂ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸਮੇਂ ਇੱਕ ਹੋਰ ਗੁਪਤ/ਵਿਕਲਪਕ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰ ਕੇ ਇਸ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਬਦਲ ਜਾਂ ਰੱਦ ਕਰ ਸਕਦਾ/ਸਕਦੀ ਹਾਂ।

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਇੱਕ ਗੁਪਤ ਸੰਚਾਰ ਤਬਦੀਲੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ ਤੁਹਾਡੇ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਦੀ ਤਰਫ਼ੋਂ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਅਜਿਹਾ ਕਰਨ ਲਈ ਆਪਣੇ ਅਧਿਕਾਰ ਦਾ ਸਬੂਤ ਨੱਥੀ ਕਰੋ (ਜਿਵੇਂ, ਸਰਪ੍ਰਸਤ ਆਦੇਸ਼, ਹਿਰਾਸਤ ਆਦੇਸ਼, ਅਦਾਲਤ ਦਾ ਆਦੇਸ਼)।

ਸਹਾਇਕ ਦਸਤਾਵੇਜ਼:

ਅਟੈਚਮੈਂਟ 1
ਅਟੈਚਮੈਂਟ 2
ਅਟੈਚਮੈਂਟ 3
ਅਟੈਚਮੈਂਟ 4
ਅਟੈਚਮੈਂਟ 5

ਬਾਕਸ ਨੂੰ ਚੁਣਨਾ ਅਤੇ ਹੇਠਾਂ ਆਪਣਾ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰਨਾ ਤੁਹਾਡੇ ਡਿਜੀਟਲ ਦਸਤਖਤ ਵਜੋਂ ਕੰਮ ਕਰਦਾ ਹੈ:

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਬੇਨਤੀਕਰਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰੋ।

ਮੇਲ ਜਾਂ ਈ-ਮੇਲ ਸਹਾਇਕ ਦਸਤਾਵੇਜ਼, ਜੇਕਰ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ:

ਚਿਪਾ
ਕਲੀਨਿਕਲ ਓਪਰੇਸ਼ਨ
ਪੀਓ ਬਾਕਸ 6065
ਸਾਈਪ੍ਰਸ, CA 90630-0065

ਈ - ਮੇਲ: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

ਪਰਿਭਾਸ਼ਾਵਾਂ

  • ਵਿਅਕਤੀਗਤ/ਮੈਂਬਰ: ਉਹ ਵਿਅਕਤੀ ਜੋ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਾ ਵਿਸ਼ਾ ਹੈ
  • ਕਨੂੰਨੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ: ਕੋਈ ਵਿਅਕਤੀ ਜਿਸ ਕੋਲ ਉਸ ਵਿਅਕਤੀ ਦੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਬਾਰੇ ਫੈਸਲੇ ਲੈਣ ਲਈ ਕਿਸੇ ਵਿਅਕਤੀ ਦੀ ਤਰਫੋਂ ਕਾਰਵਾਈ ਕਰਨ ਦਾ ਕਾਨੂੰਨੀ ਅਧਿਕਾਰ ਹੈ। ਮਾਪੇ ਨਾਬਾਲਗਾਂ ਲਈ ਨਿੱਜੀ ਨੁਮਾਇੰਦੇ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ, ਉਨ੍ਹਾਂ ਨਾਬਾਲਗਾਂ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਕੰਮ ਕਰਨ ਦੀ ਕਾਨੂੰਨੀ ਆਜ਼ਾਦੀ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਹੈ। ਨਿੱਜੀ ਨੁਮਾਇੰਦਿਆਂ ਵਿੱਚ ਸਰਪ੍ਰਸਤ, ਕੰਜ਼ਰਵੇਟਰ ਅਤੇ ਹੋਰ ਵਿਅਕਤੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਵਿਅਕਤੀ ਲਈ ਕਾਨੂੰਨੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਹੈ। ਫੈਡਰਲ ਕਾਨੂੰਨ, ਰਾਜ ਦਾ ਕਾਨੂੰਨ ਅਤੇ ਨਿਯੁਕਤੀ ਦੀਆਂ ਖਾਸ ਸ਼ਰਤਾਂ ਨਿੱਜੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਨੂੰ ਦਿੱਤੇ ਗਏ ਅਧਿਕਾਰ ਨੂੰ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਦੀਆਂ ਹਨ।
  • ਮੈਂਬਰ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ: ਇੱਕ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਦੁਆਰਾ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀ ਨੂੰ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਨੰਬਰ; ਕਈ ਵਾਰ ਇਹ ਵਿਅਕਤੀ ਦਾ ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨੰਬਰ ਹੁੰਦਾ ਹੈ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਬਮਿਸ਼ਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਆਪਣੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ।

ਵਰਤੋ ਪਿਛਲਾ ਵਾਪਸ ਜਾਣ ਅਤੇ ਸੰਸ਼ੋਧਨ ਕਰਨ ਲਈ ਫਾਰਮ ਦੇ ਹੇਠਾਂ ਬਟਨ. ਨਹੀਂ ਤਾਂ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ ਤੁਹਾਡੀ ਸਪੁਰਦਗੀ ਨੂੰ ਅੰਤਿਮ ਰੂਪ ਦੇਣ ਲਈ।

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀਗਤ/ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਨਾਮ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਫਾਰਮੈਟ: MM/DD/YYYY
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀਗਤ/ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਜਨਮ ਮਿਤੀ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀਗਤ/ਮੈਂਬਰ ਆਈਡੀ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।

ਵਿਕਲਪਿਕ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ:

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਪਤਾ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਸ਼ਹਿਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਰਾਜ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਜ਼ਿਪ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਈ-ਮੇਲ ਪਤਾ ਦਰਜ ਕਰੋ।

ਨੋਟ: ਸਾਡੇ ਸਿਸਟਮ ਦੁਆਰਾ ਸਵੈਚਲਿਤ ਤੌਰ 'ਤੇ ਭੇਜੀ ਜਾਣ ਵਾਲੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਈਮੇਲ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੇ ਗਏ ਡਾਕ ਪਤੇ 'ਤੇ ਭੇਜਿਆ ਜਾਵੇਗਾ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।

ਨੋਟ: ਸਾਡੇ ਸਿਸਟਮ ਦੁਆਰਾ ਸਵੈਚਲਿਤ ਤੌਰ 'ਤੇ ਭੇਜੀ ਜਾਣ ਵਾਲੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਈਮੇਲ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੇ ਗਏ ਡਾਕ ਪਤੇ 'ਤੇ ਭੇਜਿਆ ਜਾਵੇਗਾ

ਹੇਠ ਦਿੱਤੀ ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਰੱਦ ਕਰੋ:

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਪਤਾ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਸ਼ਹਿਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਰਾਜ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਜ਼ਿਪ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਈ-ਮੇਲ ਪਤਾ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਟੈਲੀਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸੁਚੇਤ ਰਹੋ:

  • ਵਿਵਹਾਰ ਸੰਬੰਧੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਅਦਾਇਗੀ ਗਾਹਕਾਂ ਨੂੰ ਜਾਰੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ (ਜਦੋਂ ਨਿਰਭਰ ਵਿਅਕਤੀ ਬਾਰਾਂ (12) ਸਾਲ ਤੋਂ ਘੱਟ ਉਮਰ ਦਾ ਹੋਵੇ) ਜਾਂ ਸਿਰਫ਼ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਨੂੰ ਜਾਰੀ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ। ਇਸ ਨੂੰ ਬਦਲਣ ਲਈ ਸਾਰੀਆਂ ਬੇਨਤੀਆਂ ਲਾਜ਼ਮੀ ਹੈ ਇਸ ਗੱਲ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ ਕਿ ਗਾਹਕ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਨੂੰ ਭੁਗਤਾਨ ਕਿਉਂ ਕੀਤਾ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
  • ਜਮ੍ਹਾਂ ਕੀਤੇ ਗਏ ਸਾਰੇ ਦਾਅਵੇ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਲਈ ਗਾਹਕਾਂ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਨੂੰ ਅਦਾਇਗੀ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ (ਜਦੋਂ ਨਿਰਭਰ ਵਿਅਕਤੀ ਬਾਰਾਂ ਸਾਲ (12) ਸਾਲ ਤੋਂ ਘੱਟ ਹੁੰਦਾ ਹੈ) ਲਾਜ਼ਮੀ ਹੈ ਭੁਗਤਾਨ ਦੇ ਸਬੂਤ ਦੇ ਨਾਲ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ (ਜਿਵੇਂ, ਰੱਦ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਚੈੱਕ ਜਾਂ ਪਛਾਣੇ ਗਏ ਭੁਗਤਾਨਕਰਤਾ ਦੇ ਨਾਲ ਭੁਗਤਾਨ ਦੀ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦੀ ਰਸੀਦ)।
  • ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ/ਸਮਝਦੀ ਹਾਂ ਕਿ CHIPA ਉਪਰੋਕਤ ਵਿਕਲਪਿਕ ਸੰਚਾਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਉਦੋਂ ਤੱਕ ਕਰੇਗਾ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਮੈਂ ਇਸ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਨਹੀਂ ਬਦਲਦਾ। ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ/ਸਮਝਦੀ ਹਾਂ ਕਿ ਮੈਂ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸਮੇਂ ਇੱਕ ਹੋਰ ਗੁਪਤ/ਵਿਕਲਪਕ ਬੇਨਤੀ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰ ਕੇ ਇਸ ਬੇਨਤੀ ਨੂੰ ਬਦਲ ਜਾਂ ਰੱਦ ਕਰ ਸਕਦਾ/ਸਕਦੀ ਹਾਂ।

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਇੱਕ ਗੁਪਤ ਸੰਚਾਰ ਤਬਦੀਲੀ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ ਤੁਹਾਡੇ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਦੀ ਤਰਫ਼ੋਂ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਅਜਿਹਾ ਕਰਨ ਲਈ ਆਪਣੇ ਅਧਿਕਾਰ ਦਾ ਸਬੂਤ ਨੱਥੀ ਕਰੋ (ਜਿਵੇਂ, ਸਰਪ੍ਰਸਤ ਆਦੇਸ਼, ਹਿਰਾਸਤ ਆਦੇਸ਼, ਅਦਾਲਤ ਦਾ ਆਦੇਸ਼)।

ਸਹਾਇਕ ਦਸਤਾਵੇਜ਼:

ਅਟੈਚਮੈਂਟ 1
ਅਟੈਚਮੈਂਟ 2
ਅਟੈਚਮੈਂਟ 3
ਅਟੈਚਮੈਂਟ 4
ਅਟੈਚਮੈਂਟ 5

ਬਾਕਸ ਨੂੰ ਚੁਣਨਾ ਅਤੇ ਹੇਠਾਂ ਆਪਣਾ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰਨਾ ਤੁਹਾਡੇ ਡਿਜੀਟਲ ਦਸਤਖਤ ਵਜੋਂ ਕੰਮ ਕਰਦਾ ਹੈ:

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਬੇਨਤੀਕਰਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰੋ।

ਮੇਲ ਜਾਂ ਈ-ਮੇਲ ਸਹਾਇਕ ਦਸਤਾਵੇਜ਼, ਜੇਕਰ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ:

ਚਿਪਾ
ਕਲੀਨਿਕਲ ਓਪਰੇਸ਼ਨ
ਪੀਓ ਬਾਕਸ 6065
ਸਾਈਪ੍ਰਸ, CA 90630-0065

ਈ - ਮੇਲ: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

ਪਰਿਭਾਸ਼ਾਵਾਂ

  • ਵਿਅਕਤੀਗਤ/ਮੈਂਬਰ: ਉਹ ਵਿਅਕਤੀ ਜੋ ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਾ ਵਿਸ਼ਾ ਹੈ
  • ਕਨੂੰਨੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ: ਕੋਈ ਵਿਅਕਤੀ ਜਿਸ ਕੋਲ ਉਸ ਵਿਅਕਤੀ ਦੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਬਾਰੇ ਫੈਸਲੇ ਲੈਣ ਲਈ ਕਿਸੇ ਵਿਅਕਤੀ ਦੀ ਤਰਫੋਂ ਕਾਰਵਾਈ ਕਰਨ ਦਾ ਕਾਨੂੰਨੀ ਅਧਿਕਾਰ ਹੈ। ਮਾਪੇ ਨਾਬਾਲਗਾਂ ਲਈ ਨਿੱਜੀ ਨੁਮਾਇੰਦੇ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ, ਉਨ੍ਹਾਂ ਨਾਬਾਲਗਾਂ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਕੰਮ ਕਰਨ ਦੀ ਕਾਨੂੰਨੀ ਆਜ਼ਾਦੀ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਹੈ। ਨਿੱਜੀ ਨੁਮਾਇੰਦਿਆਂ ਵਿੱਚ ਸਰਪ੍ਰਸਤ, ਕੰਜ਼ਰਵੇਟਰ ਅਤੇ ਹੋਰ ਵਿਅਕਤੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਵਿਅਕਤੀ ਲਈ ਕਾਨੂੰਨੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਹੈ। ਫੈਡਰਲ ਕਾਨੂੰਨ, ਰਾਜ ਦਾ ਕਾਨੂੰਨ ਅਤੇ ਨਿਯੁਕਤੀ ਦੀਆਂ ਖਾਸ ਸ਼ਰਤਾਂ ਨਿੱਜੀ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਨੂੰ ਦਿੱਤੇ ਗਏ ਅਧਿਕਾਰ ਨੂੰ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਦੀਆਂ ਹਨ।
  • ਮੈਂਬਰ ਪਛਾਣ ਨੰਬਰ: ਇੱਕ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਦੁਆਰਾ ਇੱਕ ਵਿਅਕਤੀ ਨੂੰ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਨੰਬਰ; ਕਈ ਵਾਰ ਇਹ ਵਿਅਕਤੀ ਦਾ ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ ਨੰਬਰ ਹੁੰਦਾ ਹੈ
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉੱਪਰ ਦਿੱਤੇ reCAPTCHA ਚੁਣੌਤੀ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰੋ।