기밀/대체 커뮤니케이션 요청 양식

1 정보 입력
2 세부정보 검토
3 제출하다
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주의하십시오:

  • 행동 건강 관리 서비스의 환급은 가입자(부양 가족이 12세 미만인 경우) 또는 서비스 제공자에게만 지급됩니다. 이것을 변경하기 위한 모든 요청 ~ 해야 하다 가입자가 아닌 다른 사람에게 지불해야 하는 이유에 대한 설명을 포함합니다.
  • 가입자가 아닌 다른 사람에게 상환해야 하는 제출된 모든 청구(부양가족이 12세 미만인 경우) ~ 해야 하다 지불 증명서(즉, 취소된 수표 또는 지불인이 확인된 공급자의 지불 영수증)와 함께 제출하십시오.
  • 본인은 이 요청을 변경할 때까지 CHIPA가 위의 대체 커뮤니케이션 정보를 사용할 것임을 이해합니다. 본인은 다른 기밀/대체 요청 양식을 작성하여 언제든지 이 요청을 변경하거나 취소할 수 있음을 이해합니다.

기밀 통신 변경을 요청하는 경우 자신이 아닌 다른 사람을 대신하여, 그렇게 할 수 있는 권한의 증거(예: 후견 명령, 양육권 명령, 법원 명령)를 동봉하십시오.

지원 문서:

첨부 1
첨부 2
첨부 파일 3
첨부 파일 4
첨부 파일 5

확인란을 선택하고 아래에 이름을 입력하면 디지털 서명으로 사용됩니다.

요청자 이름을 입력하세요.

해당되는 경우 지원 문서를 우편 또는 이메일로 보내십시오.

치파
임상 운영
사서함 6065
사이프러스, CA 90630-0065

이메일: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

정의

  • 개인/회원: 보호받는 건강정보의 주체인 자
  • 법적 권한이 있는 대리인: 개인의 건강 관리에 대한 결정을 내리기 위해 개인을 대신하여 행동할 법적 권한이 있는 사람. 스스로 행동할 법적 자유가 부여된 미성년자를 제외하고 부모는 미성년자의 개인 대리인이 될 수 있습니다. 개인 대리인에는 후견인, 후견인 및 다른 개인에 대한 법적 책임이 부여된 기타 사람이 포함될 수 있습니다. 연방법, 주법 및 특정 임명 조건에 따라 개인 대리인에게 부여되는 권한이 결정됩니다.
  • 회원 식별 번호: 건강 플랜이 개인에게 할당한 번호; 때로는 개인의 사회 보장 번호입니다.

제출하기 전에 정보를 검토하십시오.

사용 이전의 돌아가서 수정하려면 양식 하단의 버튼을 누르십시오. 그렇지 않으면 클릭 제출하다 제출을 완료합니다.

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메모: 당사 시스템에서 자동으로 발송되는 정보는 이메일로 보낼 수 없으며 제공된 우편 주소로 발송됩니다.

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주의하십시오:

  • 행동 건강 관리 서비스의 환급은 가입자(부양 가족이 12세 미만인 경우) 또는 서비스 제공자에게만 지급됩니다. 이것을 변경하기 위한 모든 요청 ~ 해야 하다 가입자가 아닌 다른 사람에게 지불해야 하는 이유에 대한 설명을 포함합니다.
  • 가입자가 아닌 다른 사람에게 상환해야 하는 제출된 모든 청구(부양가족이 12세 미만인 경우) ~ 해야 하다 지불 증명서(즉, 취소된 수표 또는 지불인이 확인된 공급자의 지불 영수증)와 함께 제출하십시오.
  • 본인은 이 요청을 변경할 때까지 CHIPA가 위의 대체 커뮤니케이션 정보를 사용할 것임을 이해합니다. 본인은 다른 기밀/대체 요청 양식을 작성하여 언제든지 이 요청을 변경하거나 취소할 수 있음을 이해합니다.

기밀 통신 변경을 요청하는 경우 자신이 아닌 다른 사람을 대신하여, 그렇게 할 수 있는 권한의 증거(예: 후견 명령, 양육권 명령, 법원 명령)를 동봉하십시오.

지원 문서:

첨부 1
첨부 2
첨부 파일 3
첨부 파일 4
첨부 파일 5

확인란을 선택하고 아래에 이름을 입력하면 디지털 서명으로 사용됩니다.

요청자 이름을 입력하세요.

해당되는 경우 지원 문서를 우편 또는 이메일로 보내십시오.

치파
임상 운영
사서함 6065
사이프러스, CA 90630-0065

이메일: CAAlternateCommunicationRequests@beaconhealthoptions.com

정의

  • 개인/회원: 보호받는 건강정보의 주체인 자
  • 법적 권한이 있는 대리인: 개인의 건강 관리에 대한 결정을 내리기 위해 개인을 대신하여 행동할 법적 권한이 있는 사람. 스스로 행동할 법적 자유가 부여된 미성년자를 제외하고 부모는 미성년자의 개인 대리인이 될 수 있습니다. 개인 대리인에는 후견인, 후견인 및 다른 개인에 대한 법적 책임이 부여된 기타 사람이 포함될 수 있습니다. 연방법, 주법 및 특정 임명 조건에 따라 개인 대리인에게 부여되는 권한이 결정됩니다.
  • 회원 식별 번호: 건강 플랜이 개인에게 할당한 번호; 때로는 개인의 사회 보장 번호입니다.
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