プロバイダー

ヘルスケアのサイバーセキュリティ更新を変更する

2024 年 2 月 21 日、弊社のベンダーの 1 つである Change Healthcare (Optum の子会社) でサイバーセキュリティ イベントが発生したとの通報を受けました。この通知の発行時点で、Change Healthcare はシステムが利用できないことを確認しました。ここをクリックしてください もっと詳しく知る.

Carelon Behavioral Health と CHIPA は、メンタルヘルスや薬物使用状況に対処する個人の健康と幸福を改善するという、同様のビジョンを共有しています。私たちは、回復に重点を置いたプログラムと、ネットワーク プロバイダーであるお客様との効果的なパートナーシップを通じて、このビジョンを実現します。

私たちの使命と価値観は、私たちがプロバイダー、メンバー、そしてお互いを扱う方法を導きます。それらは私たちが行うすべての中心です。

患者のより良い生活の質は、医療提供の中核をなすプロバイダーであるあなたから始まります。当社の合理化されたケアおよびレポートソリューションは、時間とエネルギーを節約するため、患者に焦点を戻すことができます。

ここをクリック 臨床情報やフォームにアクセスし、ネットワーク内のプロバイダーを見つけるため。

プロバイダーネットワークに参加する

Carelon Behavioral Health および CHIPA のプロバイダーはすべて、カリフォルニア州で行動医療サービスを提供する認可を受けており、精神科医、心理学者、臨床ソーシャル ワーカー、結婚および家族療法士、登録看護師が含まれます。あなたが認可された問題行動医療の専門家であり、私たちのプロバイダーネットワークへの参加に興味がある場合は、お問い合わせください 800-397-1630のプロバイダーリレーションズ、次に適切な部門へのプロンプトに従います。

診療ガイドライン

CHIPAの診療ガイドラインは、メンバーの質の高いケアを確保するのに役立ちます。私たちは、国の組織から、および/または専門組織や共同グループと協力して、診療ガイドラインを採用しています。これらの診療ガイドラインを毎年見直し、ベストプラクティスを反映した新しい情報を含めます。  ここをクリック ガイドラインにアクセスします。

医療の必要性の基準

臨床基準としても知られるCHIPAのMedicalNecessity Criteria（MNC）は、少なくとも年に1回レビューおよび更新され、行動上の健康診断を受けた個人にサービスを提供する際の最新の動向を反映していることを確認します。 CHIPAの実行委員会は、クライアントおよび規制要件ごとに医療必要性基準を採用、レビュー、改訂、および承認します。

医療の必要性の基準は、個々の契約上の義務、州/連邦の要件、およびメンバーの給付範囲によって異なる場合があります。適切な医療必要性基準を決定するには、プランの種類と要求されているサービスの種類に基づいて、以下をガイドとして使用してください。

  1. すべてのメディケアメンバーについて、関連するメディケアおよびメディケイドセンター（CMS）の全国カバレッジ決定（NCD）またはローカルカバレッジ決定（LCD）基準を特定します。
  2. メディケア会員向けの CMS 基準が存在しない場合は、Change Healthcare の Interqual® Behavioral Health Criteria (MCG) が適切です。
    * 上記の 1 または 2 で条件セットが見つからない場合は例外です。
    1. CHIPA の医療必要性基準を使用するのが適切な場合があります。
  3. にとって 行動医療サービス、カスタム基準は、多くの場合、州または計画/契約に固有です。
    1. カリフォルニア州商用プランは、LOCUS、CALOCUS-CASII、または ECSII 基準を利用します。
      * 現在利用可能な非営利基準がないため、商用プランの例外:
      1. InterQual® 行動的健康基準は、行動的健康治療 (BHT) サービスに利用されます。
    2. California Medi-Cal Plan は以下を利用します。
      専門精神保健サービス (SMHS): タイトル 9 カリフォルニア州法規
      非専門精神保健サービス (NSMHS): 州の All Plan Letter によって提供される最新のガイダンス.
      * メディケア会員の例外:
      1. InterQual® 行動的健康基準は、行動的健康治療 (BHT) サービスに利用されます。
  4. にとって 物質使用関連サービス, CHIPAは、すべての事業分野に対して米国依存症医学協会（ASAM）の基準を使用しています。
    * メディケア会員の例外:
    1. InterQual® 行動健康基準 (物質使用ラボ試験)。

医療必要性基準は、可能な限りハイパーリンクを介してオンラインで入手でき、要求に応じて入手できます。

以下は、CHIPAが医療の必要性を判断するために利用できる基準セットです。

  1. メディケア・メディケイドセンター（CMS）基準
    • メディケアカバレッジデータベース（MCD）には、すべての全国カバレッジ決定（NCD）とローカルカバレッジ決定（LCD）が含まれています。
    • すべてのメディケアメンバーについて、最初に関連するNCDまたはLCD基準を特定します。
  2. カスタム基準
  3. アメリカ依存症医学会（ASAM）の基準
    • アメリカ依存症医学会（ASAM）の基準は、物質使用治療に焦点を当てています。
      * Copyright 2015 by the American Society ofAddictionMedicine。許可を得て転載。第三者は、ASAMの事前の書面による同意なしに、このドキュメントの全部または一部を任意の形式または媒体でコピーすることはできません。
    • カスタム基準が存在しない限り、または物質使用ラボテスト（InterQual®BehavioralHealthCriteriaにあります）の場合を除き、ASAM基準は物質使用治療サービスの基準です。
    • ASAM基準の詳細については、 患者と家族のためのASAM基準の紹介
  4. HealthcareのInterQual®行動健康基準を変更する
    • 特に明記されたカスタム基準セットがない限り、CHIPA は Change Healthcare の InterQual® Behavioral Health 医療必要性基準を使用します。
  5. CHIPA独自の医療必要性基準

教育リソース：以下は、現在のトレーニングリソースへのリンクです。詳細については、次のWebサイトにアクセスしてください。

ASAM：

ECSII：

LOCUS/CALOCUS-CASII:

24 時間アクセス:

CHIPAは、非契約病院を含むがこれに限定されない24時間アクセスを提供し、安定化後のサービスを含む医学的に必要なケアのタイムリーな承認を取得します。サポートが必要な場合は、ここをクリックしてください CHIPAのフリーダイヤルの連絡先情報.

健康保険固有のガイドラインとリソース

肯定的な声明

  1. すべてのUMおよびCMの意思決定は、ケアとサービスの適切性および補償範囲の存在のみに基づいています。ケア基準のレベルはガイドラインとして使用されます。
  2. 利用目標の順守を奨励し、十分に活用されていないことを思いとどまらせる金銭的インセンティブはありません。 UMの意思決定に関与する個人による不利な決定または支払いの拒否の数に基づく金銭的インセンティブは禁止されています。
  3. CHIPAは、個人が利益の否定を支持する可能性に基づいて、個人に関する雇用、報酬、解雇、昇進、またはその他の同様の事項に関して決定を下しません。
  4. 金銭的インセンティブの禁止は、健康保険と健康保険提供者の間で確立された金銭的インセンティブには適用されません。
  5. 使用率管理スタッフは、補償範囲またはサービスの拒否を発行したり、不適切に制限したりしたことに対して、開業医、使用率レビュー担当者、臨床ケアマネージャー、医師アドバイザー、または使用率/ケース管理レビューの実施に関与するその他の個人に、金銭的またはその他の方法で報酬やインセンティブを与えることはありません。または、特定のプロバイダー/サービスへの紹介に影響を与える可能性のある契約/ネットワーク管理活動に従事するスタッフを含むケアの迂回。

私たちの使命と価値観

ミッション： 私たちは人々が最大限の可能性を持って人生を送るのを助けます

企業価値： 

誠実さ/
私たちは信頼を得ます。

私たちは正直に話し、倫理的に行動します。私たちのキャラクターが私たちの日常業務をガイドします。私たちは正しいことをすることで他人の信頼を得ます。

尊厳/
私たちは他人を尊重します。

私たちは他人を信じ、彼らの可能性を見ています。適切なサポートがあれば、すべての個人が目標を達成できます。

コミュニティ/
私たちは一緒に繁栄します。

私たちは、個人の強みを活かして素晴らしいチームを構築します。私たちは、相互の目標の名の下に、他の人々と共有し、提携し、協力します。

弾力性/
私たちは逆境を克服します。

私たちは自分たちの仕事が大変で、時には計画通りに進まないことを受け入れます。私たちはこれらの課題に正面から向き合い、常に自分自身とサービスの向上に努めています。

創意工夫/
私たちは自分自身を証明します。

私たちは学習者、革新者、そして独創的な思想家です。私たちは経験、想像力、知恵を駆使して、具体的で前向きな結果をもたらします。

アドボカシー/
目的を持ってリードします。

重要な会話を開始します。私たちは重要な問題についての対話を進め、変化に良い影響を与えます。私たちでなければ、誰ですか？