Fournisseurs

Modifier la mise à jour sur la cybersécurité des soins de santé

Le 21 février 2024, nous avons été alertés qu'un de nos fournisseurs, Change Healthcare (une filiale d'Optum), avait été confronté à un événement de cybersécurité. Au moment de la publication de cet avis, Change Healthcare a confirmé que ses systèmes ne sont pas disponibles. Cliquez ici pour apprendre encore plus.

Carelon Behavioral Health et CHIPA partagent des visions similaires - améliorer la santé et le bien-être des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et de toxicomanie. Nous faisons de cette vision une réalité grâce à des programmes axés sur le rétablissement et à des partenariats efficaces avec vous, nos fournisseurs de réseau.

Notre mission et nos valeurs guident la façon dont nous traitons nos fournisseurs, nos membres et les uns avec les autres. Ils sont au cœur de tout ce que nous faisons.

Une meilleure qualité de vie pour les patients commence avec vous, les prestataires au cœur de leur prestation de soins de santé. Nos solutions rationalisées de soins et de rapports vous font gagner du temps et de l'énergie afin que vous puissiez vous concentrer à nouveau sur vos patients.

Cliquez ici pour accéder aux informations cliniques, aux formulaires et pour localiser les prestataires en réseau.

Rejoignez notre réseau de fournisseurs

Tous les prestataires de Carelon Behavioral Health et de CHIPA sont agréés dans l'État de Californie pour fournir des services de santé comportementale et comprennent des psychiatres, des psychologues, des travailleurs sociaux cliniciens, des thérapeutes conjugaux et familiaux et des infirmières praticiennes autorisées. Si vous êtes un professionnel agréé de la santé comportementale et que vous souhaitez rejoindre notre réseau de prestataires, veuillez contacter Relations avec les fournisseurs au 800-397-1630, puis suivez les instructions jusqu'au service approprié.

Lignes directrices de pratique clinique

Les directives de pratique clinique de CHIPA contribuent à assurer des soins de qualité à nos membres. Nous adoptons des directives de pratique clinique d'organisations nationales et / ou en coopération avec des organisations spécialisées et des groupes de collaboration. Nous révisons ces directives de pratique clinique chaque année pour inclure de nouvelles informations reflétant les meilleures pratiques.  Cliquez ici pour accéder aux directives.

Critères de nécessité médicale

Les critères de nécessité médicale (MNC) de CHIPA, également connus sous le nom de critères cliniques, sont examinés et mis à jour au moins une fois par an pour s'assurer qu'ils reflètent les derniers développements au service des personnes ayant des diagnostics de santé comportementale. Le comité exécutif de CHIPA adopte, examine, révise et approuve les critères de nécessité médicale par client et les exigences réglementaires.

Les critères de nécessité médicale peuvent varier en fonction des obligations contractuelles individuelles, des exigences étatiques/fédérales et de la couverture des avantages des membres. Pour déterminer les critères de nécessité médicale appropriés, utilisez les éléments suivants comme guide en fonction du type de régime et du type de service demandé :

  1. Pour tous les membres de Medicare, identifiez les critères de détermination de la couverture nationale (NCD) ou de détermination de la couverture locale (LCD) des centres pertinents de Medicare et Medicaid (CMS).
  2. S'il n'existe aucun critère CMS pour les membres de Medicare, les critères de santé comportementale Interqual® ou MCG de Change Healthcare seraient appropriés.
    * Exception si jeux de critères introuvables en 1 ou 2 ci-dessus :
    1. Les critères de nécessité médicale de CHIPA peuvent être appropriés à utiliser.
  3. Pour services de santé comportementale, les critères personnalisés sont souvent spécifiques à un état ou à un plan/contrat :
    1. Les plans commerciaux californiens utilisent les critères LOCUS, CALOCUS-CASII ou ECSII.
      * Exception pour les plans commerciaux en raison de l'absence de critères à but non lucratif actuellement disponibles :
      1. Les critères de santé comportementale InterQual® sont utilisés pour les services de traitement de la santé comportementale (BHT).
    2. Les plans Medi-Cal de Californie utilisent :
      Services spécialisés en santé mentale (SMHS): Titre 9 Code de réglementation de la Californie
      Services de santé mentale non spécialisés (NSMHS): Les conseils les plus récents fournis par la lettre All Plan de l'État.
      * Exception pour l'adhésion à Medicare :
      1. Les critères de santé comportementale InterQual® sont utilisés pour les services de traitement de la santé comportementale (BHT).
  4. Pour services liés à la consommation de substances, CHIPA utilise les critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) pour tous les secteurs d'activité.
    * Exception pour l'adhésion à Medicare :
    1. Critères de santé comportementale InterQual® (tests de laboratoire sur l'utilisation de substances).

Les critères de nécessité médicale sont disponibles en ligne via des hyperliens dans la mesure du possible et sont disponibles sur demande.

Les critères suivants sont des ensembles de critères que CHIPA peut utiliser pour déterminer la nécessité médicale :

  1. Critères des Centers for Medicare et Medicaid (CMS)
    • La base de données de couverture Medicare (MCD) contient toutes les déterminations de couverture nationale (MNT) et les déterminations de couverture locale (LCD).
    • Pour tous les membres de Medicare, identifiez d'abord les critères NCD ou LCD pertinents.
  2. Critères personnalisés
  3. Critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • Les critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) se concentrent sur le traitement de la toxicomanie.
      * Copyright 2015 par l'American Society of Addiction Medicine. Réimprimé avec permission. Aucun tiers ne peut copier ce document en tout ou en partie sous quelque format ou support que ce soit sans le consentement écrit préalable d'ASAM.
    • À moins que des critères personnalisés n'existent ou pour les tests de laboratoire sur la toxicomanie (qui se trouvent dans InterQual® Behavioral Health Criteria), les critères ASAM sont les critères pour les services de traitement de la toxicomanie.
    • Pour plus d'informations sur les critères ASAM, consultez le Introduction aux critères ASAM pour les patients et les familles
  4. Changer les critères de santé comportementale InterQual ® de Santé
    • Sauf indication contraire, CHIPA utilise les critères de nécessité médicale InterQual® Behavioral Health de Change Healthcare.
  5. Critères de nécessité médicale exclusifs de CHIPA

Ressources pédagogiques: Vous trouverez ci-dessous des liens vers des ressources de formation actuelles. Pour plus d'informations, visitez ces sites Web :

ASAM :

ECSII :

LOCUS/CALOCUS-CASII :

Accès 24h/24 :

CHIPA fournit un accès 24 heures sur 24, y compris, mais sans s'y limiter, les hôpitaux non contractants, pour obtenir une autorisation en temps opportun pour les soins médicalement nécessaires, y compris les services post-stabilisation. Si vous avez besoin d'aide, cliquez ici pour Coordonnées sans frais de CHIPA.

Lignes directrices et ressources spécifiques au plan de santé

DÉCLARATION AFFIRMATIVE

  1. Toutes les prises de décision UM et CM sont basées uniquement sur la pertinence des soins et des services et l'existence d'une couverture. Les critères de niveau de soins sont utilisés à titre indicatif.
  2. Il n'y a pas d'incitations financières pour encourager le respect des objectifs d'utilisation et décourager la sous-utilisation. Les incitations financières basées sur le nombre de décisions défavorables ou de refus de paiement effectués par toute personne impliquée dans la prise de décision de l'UM sont interdites.
  3. CHIPA ne prend pas de décisions concernant l'embauche, la rémunération, la résiliation, la promotion ou d'autres questions similaires à l'égard d'un individu sur la base de la probabilité que l'individu soutienne le refus des avantages.
  4. L'interdiction des incitations financières ne s'applique pas aux incitations financières établies entre les régimes de santé et les fournisseurs de régimes de santé.
  5. Le personnel de gestion de l'utilisation ne récompense ni n'incite en aucun cas, financièrement ou autrement, les praticiens, les examinateurs de l'utilisation, les gestionnaires de soins cliniques, les médecins-conseils ou d'autres personnes impliquées dans la conduite de l'examen de l'utilisation/de la gestion des cas, pour avoir émis des refus de couverture ou de service, ou restreint de manière inappropriée ou détourner les soins, y compris le personnel qui s'engage dans des activités de gestion de contrat/de réseau qui pourraient potentiellement influencer l'aiguillage vers des prestataires/services spécifiques.

NOTRE MISSION ET NOS VALEURS

Mission: Nous aidons les gens à vivre leur vie au maximum

Valeurs de l'entreprise: 

Intégrité /
Nous gagnons la confiance.

Nous parlons honnêtement et agissons de manière éthique. Notre caractère guide notre travail quotidien. Nous gagnons la confiance des autres en faisant ce qu'il faut.

Dignité /
Nous respectons les autres.

Nous croyons aux autres et voyons leur potentiel. Avec le bon soutien, tous les individus peuvent atteindre leurs objectifs.

Communauté /
Nous prospérons ensemble.

Nous construisons de grandes équipes en tirant parti des forces individuelles. Nous partageons, collaborons et collaborons avec les autres au nom d'objectifs mutuels.

Résilience /
Nous surmontons l'adversité.

Nous reconnaissons que notre travail est difficile et parfois ne se déroule pas comme prévu. Nous relevons ces défis de front et nous nous efforçons constamment de nous améliorer et d'améliorer nos services.

Ingéniosité /
Nous faisons nos preuves.

Nous sommes des apprenants, des innovateurs et des penseurs originaux. Nous utilisons notre expérience, notre imagination et notre sagesse pour produire des résultats tangibles et positifs.

Plaidoyer /
Nous menons avec détermination.

Nous commençons les conversations qui comptent. Nous faisons progresser le dialogue sur des questions importantes et améliorons le changement. Si ce n'est pas nous, alors qui?