Formulaire de demande de communication confidentielle/alternative

Fait attention:

• Le remboursement des prestations de santé comportementale est délivré au souscripteur (lorsque la personne à charge a moins de douze (12) ans) ou prestataire de services uniquement. Toutes les demandes de modification devoir inclure une explication de la raison pour laquelle le paiement doit être effectué à une personne autre que l'abonné.
• Toutes les réclamations soumises qui nécessitent un remboursement à une personne autre que le souscripteur (lorsque la personne à charge a moins de douze (12) ans) devoir être accompagné d'une preuve de paiement (c'est-à-dire un chèque annulé ou le reçu de paiement du fournisseur avec le payeur identifié).
• Je comprends que CHIPA utilisera les informations de communication alternatives ci-dessus jusqu'à ce que je modifie cette demande. Je comprends que je peux modifier ou révoquer cette demande à tout moment en remplissant un autre formulaire de demande confidentiel/alternatif.

Si vous demandez un changement de communication confidentielle au nom de quelqu'un d'autre que vous-même, veuillez joindre une preuve de votre autorité pour le faire (par exemple, ordonnance de tutelle, ordonnance de garde, ordonnance du tribunal).

Documentation à l'appui:

Cocher la case et entrer votre nom ci-dessous agit comme votre signature numérique :

Envoyez par courrier ou par e-mail les pièces justificatives, le cas échéant, à :

Définitions

• Particulier/membre : la personne qui fait l'objet des informations de santé protégées
• Représentant légalement autorisé : quelqu'un qui a l'autorité légale d'agir au nom d'une personne afin de prendre des décisions concernant les soins de santé de cette personne. Les parents peuvent être les représentants personnels des mineurs, à l'exception des mineurs qui ont été légalement autorisés à agir seuls. Les représentants personnels peuvent inclure des tuteurs, des conservateurs et d'autres personnes qui ont été légalement responsables d'une autre personne. La loi fédérale, la loi de l'État et les conditions spécifiques de la nomination déterminent l'autorité accordée au représentant personnel.
• Numéro d'identification du membre : le numéro attribué à un individu par un plan de santé ; parfois c'est le numéro de sécurité sociale de l'individu