الموفرون

تشترك Carelon Behavioral Health و CHIPA في رؤى مماثلة - لتحسين صحة ورفاهية الأفراد الذين يتعاملون مع الصحة العقلية وظروف تعاطي المخدرات. نجعل هذه الرؤية حقيقة واقعة من خلال البرامج التي تركز على التعافي والشراكات الفعالة مع مزودي الشبكة لدينا.

توجه رسالتنا وقيمنا الطريقة التي نتعامل بها مع مقدمي الخدمات والأعضاء وبعضنا البعض. هم في قلب كل ما نقوم به.

تبدأ جودة الحياة الأفضل للمرضى معك ، كمقدمي الرعاية الصحية في صميم تقديم الرعاية الصحية الخاصة بهم. توفر حلول الرعاية والإبلاغ المبسطة التي نقدمها لك الوقت والطاقة حتى تتمكن من إعادة التركيز على مرضاك.

انقر هنا للوصول إلى المعلومات والنماذج السريرية وتحديد مواقع مقدمي الخدمة داخل الشبكة.

انضم إلى شبكة المزود لدينا

جميع مقدمي خدمات Carelon Behavioral Health و CHIPA مرخصون في ولاية كاليفورنيا لتقديم خدمات الصحة السلوكية ، بما في ذلك الأطباء النفسيين وعلماء النفس والأخصائيين الاجتماعيين السريريين ومعالجي الزواج والأسرة والممرضين الممارسين المسجلين. إذا كنت متخصصًا في الصحة السلوكية مرخصًا وتهتم بالانضمام إلى شبكة مزودي الخدمة الخاصة بنا ، فيرجى الاتصال علاقات الموفر على 800-397-1630 ، ثم اتبع التعليمات إلى القسم المناسب.

إرشادات الممارسة السريرية

تساعد إرشادات الممارسة السريرية لـ CHIPA على ضمان جودة الرعاية لأعضائنا. نعتمد إرشادات الممارسة السريرية من المنظمات الوطنية و / أو بالتعاون مع المنظمات المتخصصة والمجموعات التعاونية. نقوم بمراجعة إرشادات الممارسة السريرية هذه سنويًا لتضمين معلومات جديدة تعكس أفضل الممارسات.  انقر هنا للوصول إلى المبادئ التوجيهية.

معايير الضرورة الطبية

تتم مراجعة معايير الضرورة الطبية الخاصة بـ CHIPA (MNC) ، والمعروفة أيضًا بالمعايير السريرية ، وتحديثها سنويًا على الأقل للتأكد من أنها تعكس أحدث التطورات في خدمة الأفراد بتشخيصات الصحة السلوكية. تتبنى اللجنة التنفيذية لـ CHIPA معايير الضرورة الطبية لكل عميل والمتطلبات التنظيمية وتراجعها وتراجعها وتوافق عليها.

قد تختلف معايير الضرورة الطبية وفقًا للالتزامات التعاقدية الفردية ومتطلبات الولاية / الفيدرالية وتغطية مزايا الأعضاء. لتحديد معايير الضرورة الطبية المناسبة ، استخدم ما يلي كدليل بناءً على نوع الخطة ونوع الخدمة المطلوبة:

1. بالنسبة لجميع أعضاء برنامج Medicare ، حدد المراكز ذات الصلة بقرارات التغطية الوطنية (NCD) أو معايير التغطية المحلية (LCD) للمراكز ذات الصلة ببرنامج Medicare و Medicaid (CMS).
2. في حالة عدم وجود معايير CMS لأعضاء برنامج Medicare ، فإن تغيير معايير الصحة السلوكية Interqual® أو MCG للرعاية الصحية سيكون مناسبًا.
   * استثناء إذا لم يتم العثور على مجموعات المعايير في 1 أو 2 أعلاه:
   1. قد تكون معايير الضرورة الطبية لـ CHIPA مناسبة للاستخدام.
3. ل خدمات الصحة السلوكية، المعايير المخصصة غالبًا ما تكون خاصة بالحالة أو الخطة / العقد:
   1. تستخدم خطط كاليفورنيا التجارية معايير LOCUS أو CALOCUS-CASII أو ECSII.
      * استثناء للخطط التجارية لعدم وجود معايير غير ربحية متاحة حاليًا:
      1. يتم استخدام معايير الصحة السلوكية InterQual® لخدمات العلاج الصحي السلوكي (BHT).
   2. تستخدم خطط California Medi-Cal:
      خدمات الصحة العقلية المتخصصة (SMHS): العنوان 9 قانون كاليفورنيا للوائح
      خدمات الصحة العقلية غير المتخصصة (NSMHS): أحدث إرشادات مقدمة من خطاب كل الخطط الخاص بالولاية.
      * استثناء لعضوية ميديكير:
      1. يتم استخدام معايير الصحة السلوكية InterQual® لخدمات العلاج الصحي السلوكي (BHT).
4. ل الخدمات المتعلقة بتعاطي المخدرات، تستخدم CHIPA معايير الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM) لجميع مجالات الأعمال.
   * استثناء لعضوية ميديكير:
   1. معايير الصحة السلوكية InterQual® (اختبار معمل استخدام المواد).

معايير الضرورة الطبية متاحة على الإنترنت عبر الروابط التشعبية كلما أمكن ذلك وهي متاحة عند الطلب.

فيما يلي مجموعة المعايير التي قد تستخدمها CHIPA لاتخاذ قرارات الضرورة الطبية:

1. مراكز معايير Medicare و Medicaid (CMS)
   • تحتوي قاعدة بيانات تغطية Medicare (MCD) على جميع قرارات التغطية الوطنية (NCDs) وقرارات التغطية المحلية (LCDs).
   • لجميع أعضاء برنامج Medicare ، حدد أولاً معايير NCD أو LCD ذات الصلة.
2. معايير مخصصة
   • المعايير المخصصة هي معايير الضرورة الطبية الخاصة بالشبكة و / أو الولاية.
   • تستخدم خطط California Commercial معايير LOCUS / CALOCUS-CASII / ECSII بما يتوافق مع SB 855. يمكن العثور على معلومات إضافية متعلقة بهذه المعايير في قسم الموارد التعليمية أدناه.
     • LOCUS / CALOCUS-CASII
     • ECSII
   • تستخدم عقود المقاطعة قانون اللوائح التنظيمية في كاليفورنيا 9.
     • كاليفورنيا Medi-Cal لخدمات مستشفى المرضى الداخليين النفسيين وخدمات المرافق الصحية للطب النفسي- الولاية (MH- IP) [1820.205]
     • العنوان 9 قانون اللوائح في ولاية كاليفورنيا ، الفصل 11 ، خدمات الصحة العقلية المتخصصة الطبية
     • العنوان 9 قانون اللوائح في كاليفورنيا ، الفصل 11 ، خدمات الصحة العقلية الطبية غير المتخصصة
3. معايير الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM)
   • تركز معايير الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM) على علاج تعاطي المخدرات.
     * حقوق الطبع والنشر 2015 من قبل الجمعية الأمريكية لطب الإدمان. أعيد طبعها بإذن. لا يجوز لأي طرف ثالث نسخ هذا المستند كليًا أو جزئيًا بأي تنسيق أو وسيط دون موافقة خطية مسبقة من ASAM.
   • ما لم تكن هناك معايير مخصصة أو لاختبار معمل استخدام المواد (الموجود في معايير الصحة السلوكية InterQual®) ، فإن معايير ASAM هي معايير خدمات علاج تعاطي المخدرات.
   • للحصول على معلومات حول معايير ASAM ، راجع مقدمة لمعايير ASAM للمرضى والأسر
4. تغيير معايير الصحة السلوكية InterQual ® للرعاية الصحية
   • ما لم تكن هناك مجموعة معايير مخصصة مُشار إليها بخلاف ذلك ، تستخدم CHIPA معايير الضرورة الطبية للصحة السلوكية InterQual® الخاصة بـ Change Healthcare.
5. معايير الضرورة الطبية المملوكة لشركة CHIPA

أحداث غير متوقعة: فيما يلي روابط لمصادر التدريب الحالية. لمزيد من المعلومات ، قم بزيارة هذه المواقع:

أسام:

• مواعيد تدريب ASAM

ECSII:

• مواعيد تدريب AACP

LOCUS / CALOCUS-CASII:

• مواعيد تدريب ديرفيلد
• دليل المريض والأسرة
• يمكن للأعضاء والمقدمين الوصول إلى كامل LOCUS / CALOCUS-CASII المعايير باستخدام معلومات تسجيل الدخول التالية:
  اسم المستخدم: منارة 3
  كلمة المرور: BeaconLOCUS3

دخول لمدة 24 ساعة:

يوفر CHIPA الوصول على مدار 24 ساعة ، بما في ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر ، المستشفيات غير المتعاقدة ، للحصول على إذن في الوقت المناسب للرعاية الطبية اللازمة ، بما في ذلك خدمات ما بعد الاستقرار. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة ، انقر هنا من أجل معلومات الاتصال المجانية لـ CHIPA.

الإرشادات والموارد الخاصة بالخطة الصحية

• نشيد بلو كروس
• دليل المزود
• معلومات EDI

بيان تأكيدي

1. تعتمد جميع عمليات صنع القرار في UM و CM فقط على ملاءمة الرعاية والخدمات ووجود التغطية. يتم استخدام مستوى معايير الرعاية كمبدأ توجيهي.
2. لا توجد حوافز مالية لتشجيع الالتزام بأهداف الاستخدام وتثبيط الاستخدام الناقص. تُحظر الحوافز المالية التي تستند إلى عدد القرارات السلبية أو حالات رفض الدفع التي يقوم بها أي فرد مشارك في اتخاذ قرارات UM.
3. لا تتخذ CHIPA قرارات بشأن التوظيف أو التعويض أو إنهاء الخدمة أو الترقية أو أي أمور أخرى مماثلة فيما يتعلق بأي فرد بناءً على احتمالية أن يدعم الفرد رفض المزايا.
4. لا ينطبق حظر الحوافز المالية على الحوافز المالية الموضوعة بين الخطط الصحية ومقدمي الخطط الصحية.
5. لا يكافئ موظفو إدارة الاستخدام بأي حال من الأحوال أو يحفزهم ، سواء ماليًا أو غير ذلك ، الممارسين أو مراجعي الاستخدام أو مديري الرعاية السريرية أو مستشاري الأطباء أو الأفراد الآخرين المشاركين في إجراء مراجعة إدارة الاستخدام / الحالة ، أو لإصدار رفض التغطية أو الخدمة ، أو التقييد بشكل غير مناسب أو تحويل الرعاية بما في ذلك الموظفين الذين يشاركون في أنشطة التعاقد / إدارة الشبكة التي يمكن أن تؤثر على الإحالات إلى مقدمي / خدمات محددة.

رسالتنا وقيمنا

مهمة: نحن نساعد الناس على عيش حياتهم إلى أقصى إمكاناتهم

القيم المؤسسية: